一级水手和水手长被假定为非常了解安全治理系统的要求，但是无法确定他们为什么没有遵循规定。而且，大副还告诉过水手长不要进行任何高空作业。

　　于是大副就通知水手长和一名一级水手往处理，并且只要求往除剩余的锈蚀并给螺丝扣喷漆即可。水手长还被告知，一旦该任务完成，这名一级水手就往协助其余甲板职员进行清洁工作。由于这项工作计划在甲板以上大约一米的高度并且是在装有栏杆的区域内进行，因此没有签发作业许可。大副与船上的两名水手长一起对维修工作进行了口头风险评估，并建议由于船舶适度横摇，不答应在高处作业。

　　随后大副得到通知，受伤的一级水手用担架抬着转移到了船上的医院。船长联系了CIRM Roma寻求医疗建议，后来又与该船的代理人取得联系，要求USCG提供可能的协助以进行空运救护。然而，代理人确认直升飞机无法在几个小时之内赶到船上。

　　执行该任务期间，一级水手观察到自由降落式救生艇吊艇架上的前钩需要润滑。在完成了对螺丝扣的处理后，他靠近水手长，跨境铁路 国际物流，要求对方通过稳固放在救生艇前钩下方甲板上的梯子来协助他润滑前钩。从甲板到前钩的高度约为4.8米。梯子每条腿的底部都装有橡胶脚。但是，橡胶脚严重磨损，并且没有与甲板牢固接触。梯子本身就不够稳固，而且也没有通过其他方式来加以固定。

　　一级水手爬上了便携梯，据悉没有穿着任何个人防护设备(PPE)。水手长曾试图阻止他，但是仍然在他往上爬的过程中帮他扶稳梯子。爬到一半的时候，梯子忽然滑了一下，水手长没能扶住，于是一级水手摔倒在甲板上不省人事。

　　事故发生两个半小时后，一级水手停止了呼吸。尽管进行了除颤，但非常遗憾未能成功，国际货运 空运价格，又过了半个小时，这名一级水手被公布在船上死亡。

　　某成品油轮上的一名一级水手(AB)在为船上的自由降落式救生艇的降落系统进行维护工作时不慎从便携梯摔下，受到重伤，随后不幸身亡。不列颠船东责任互保协会(Britannia P&I Club)对该事故进行了案例分析，并总结了经验教训。

　　经验教训

　　涉事公司的安全治理系统(SMS)要求在开展高空作业之前要进行风险评估和作业许可，但该事故中并未完成相关要求。因此，这项任务固然明显有风险但却未能得到正确评估，也没有采取降低风险的措施。

　　BritanniaP&I Club总结道：“在这种情况下，梯子的状况显然很差，安装在梯子各腿上的防滑材料明显磨损，因此没有效果。这会使梯子脚无法与甲板牢固接触，从而导致梯子不稳定。假如一级水手和水手长运用他们的专业知识和技能，在任务开始之前验证梯子状况是否完好并安全固定，事故可能就不会发生。”

　　假如水手长阻止了这项任务，而不是试图稳固梯子，给一级水手提供协助，该事故原本是可以避免的。

　　假如一级水手在攀爬梯子的过程中使用了恰当的个人防护设备，就可能在他坠落时给他提供一些保护，他也许就不会受那么重的伤了。

　　事故详情

　　根据挪威事故调查委员会(AIBN)的调查结果，Britannia P&I Club总结了以下经验教训：

　　事故中的便携梯不适合进行那项任务。它的状况很差，两只脚都没有与甲板接触。此外，梯子没有被安全固定，这可能也是梯子不稳和打滑的原因。

　　当时，该成品油轮从韩国驶往洛杉矶。船员正在为即将于洛杉矶四周开展的USCG检查做预备，发现该船自由降落式救生艇的绑扎螺丝扣由于腐蚀而出现了缺陷，固定销被卡住了。