（二）需落实航行值班职责，防止值班不到位触发危险

公司及船长在复核船舶集装箱积载计算时没有及时修正“上重下轻”的违规行为，公司对船员在危险航段的驾驶技能及应急处置能力培训力度不够。公司和船员在集装箱积载、船员教育培训等制度执行多方面存在缺失，为“长航集运0326”轮集装箱落水埋下了事故隐患。因此，船公司、船舶要切实把安全治理工作抓到实处、抓在细处，防止治理不到位导致事故发生：



（船舶旋回运动过程）

三是临危处置不当。在船舶受泡旋影响持续向左转向、且逐渐右倾时，大副未及时减速，船长在未明确把握该轮状态的情况下匆忙掌舵，并盲目采取大角度右舵转向，致使船舶瞬时右倾加大，加剧了集装箱垮堆的风险。


（三）需规范积载系固集装箱，防止积载系固不到位形成风险

一是当班大副操纵不当。该轮出黄草峡前船位偏南岸，船至黄草峡下口时，大副虽通过左微舵、加车进步船位，但忽视了深沱水域泡漩多发的特点，船舶驶进泡漩后，受水流冲击导致船舶横倾、集装箱移位、落水。
本次事故中，当班大副在忽视深沱水域泡漩多发特点的情况下，盲目采取左微舵、加车的驾驶方式，导致船舶进进泡漩发生旋回。汛期，长江干线水流速度明显加大，流态较其他季节明显变坏，部分河段受地形影响极易出现泡濆水、漩水、滑梁水等特殊水情（个别河段甚至同时出现多种特殊水情），对船舶航行安全构成了严重威胁。因此，驾驶职员要提前收集拟经航段的航道、水文等安全信息，国际货运 空运价格，结合定线制、分道规则等规定及本船操纵性能制定针对性操纵方案，避免盲目驾驶导致事故发生。

三、事故教训

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三是船员要严格遵遵法律法规、主管机关规定及公司有关制度要求，规范开展积配载核算、货物系固、驾驶值班等生产作业活动，确保积配载核算正确合规、货物系固规范有效、驾驶值班操纵无误，防止盲目作业导致事故发生。

一、事故描述
2017年8月28日2047时许，“长航集运0326”轮（载20英尺、40英尺集装箱共269TEU，四川泸州至上海）下行至长寿黄草峡水道深沱水域（长江上游航道里程约573.9公里）发生集装箱落水事故，导致该轮所载23个集装箱落进江中，另有40个在船集装箱发生移位相互挤压。
本次事故中，“长航集运0326”轮集装箱分五层装载，均匀箱重从最底层（第一层）的20.03吨到最高层（第五层）的31.9吨不等、且重量逐层增加，呈现明显的“上重下轻”特点；系固采用5mm钢丝、花兰螺丝紧固、列与列之间上连接锁，其系固方式不足以防止集装箱位移。集装箱重箱在上、轻箱在下，将大幅抬升船舶重心、延长重心距浮心间距，增大船舶旋回时外倾角，加剧船舶横倾；简便系固固然有助于快速分离集装箱，但船舶大角度横倾时难以承受箱体侧滑气力，一旦发生集装箱垮堆，极有可能造成“箱落船翻”的严重后果。因此，集装箱运输船舶船员在开航前，要根据航行计划及本船性能科学编制积载方案，切勿出现“重箱压轻箱”“小箱压大箱”等违规情况；积载完成后，要按照船检机构要求认真核算船舶稳性，防止船舶稳性不足导致航行安全隐患；同时，要按照船检机构、公司制定的系固手册，认真开展集装箱系固绑扎工作，防止集装箱在船舶航行期间发生滑移、进而引发事故。
（一）需谨慎汛期船舶驾驶及应急处置，防止操纵不当引发事故
本次事故中，当班大副驾驶船舶通过黄草峡时船位偏南，是其采取加车用舵、导致船舶驶进泡漩的诱因；船长在驾驶室监航期间多次使用手机，未随时留意四周环境变化、及时发现船舶落弯，放任大副加车用舵，终极导致船舶处于旋回失控的危险境地。当班船员驾驶船舶处于正确航路、船长在危险航段有效监航，不仅是落实《船员条例》《内河交通安全治理条例》等法律法规的具体体现，也是防范事故发生的重要手段。因此，船舶在开航前要根据航路规定及拟经航段通航环境特点，提前明确针对性航法，当班驾驶员要谨慎驾驶、严格遵守航法；船长要严格落实危险航段驾驶台值班职责，及时发现并纠正船舶违反航路航法等不安全行为，防止值班不到位触发危险。

二、不安全行为分析
——“长航集运0326”轮集装箱落水事故警示录

此外，在船舶持续转向且逐渐右倾时，当班大副未采取减速措施以控制旋回，船长在未明确该轮状态的情况下采取大角度右舵转向，致使船舶瞬时右倾加大，是引发集装箱垮堆的原因之一。根据船舶定常旋回时定常外倾角计算公式，船舶外倾角大小与船舶定常旋回切线速度成正比；船舶转舵阶段的特点就是船体向转舵一侧少量横倾，故当事船舶大副在横倾时未减速、船长在船舶右倾时采取右舵转向，都是应急处置不当的错误表现。因此，驾驶职员要进一步熟悉本船的操纵性能，了解船舶正常航行、旋回等相关阶段的安全特点，加强大角度转向、紧急停车等应急处置技能练习，避免处置不当造成严重后果。
（事发时船舶航行轨迹）

（四）需落实日常安全治理责任，防止治理不到位埋下隐患


一是公司有关部分要严格依照制度开展船员教育培训、货物积配载、安全提醒等治理工作，要加强船员航行、停泊、作业等操纵各环节及应急处置技能培训；要制定并完善货物装载和系固安全工作制度；督促船舶认真复核船舶货物积配载方案并及时更正错误，加强所属船舶航行危险航段状况的跟踪指导，及时提醒相关安全信息。

以案为鉴 | 集装箱落水缘何起？正确操纵求生机

2021年08月24日 11时 长江水上安全信息台

以案为鉴 | 集装箱落水缘何起？正确操纵求生机


四是安全治理不到位。公司没有按照年度职工教育培训计划、季度一二级通航水域安全操纵规程、船舶技术骨干适任培训表等自定文件要求组织船员技能培训，且考核过程过于简单。
二是船长未有效履行监航职责。船长虽在驾驶室，跨境铁路 国际物流，但在监航过程中多次使用手机，未及时调整船位导致船舶落弯。

（船舶定常旋回时定常外倾角计算公式）
二是船长要充分发挥船舶水上安全独立决定权，严格按照法规和公司制度指挥船员开展驾驶值班、货物积配载与系固等工作，强化货物积配载与系固情况检查并及时纠正题目，开航前认真核算船舶稳性，确保船舶稳性满足规范要求，航行中留意船舶装载情况及气象和水文等情况，谨慎驾驶和操纵船舶。